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显然 , 卖给患者的 “ 亮菌甲素 ” 价格奇高。那么这 40 余元的加价都到哪里去了呢 ? 据有关调查 , 广州金蘅源医药贸易有限公司以 5 元 / 支从 “ 齐二药 ” 批发这批假的 “ 亮菌甲素 ”, 然后该公司以每支 34 元的高价卖给了广东医药保健公司 , 利润高达 580% ; 而广东医药保健公司以每支 36 元卖给了中山三院 , 中山三院卖给患者时又涨了 10.1 元。

由此可见 , 药品的出厂价并不高 , 加价都被中间环节瓜分了。据有关知情人讲 , 医药公司之所以大幅抬高价格 , 是为了将其中的利润返还购药方 , 也就是我们通常所说的回扣 , 以实现利益均沾。换言之 , 药价虚高 , 很大程度 “ 虚 ” 在回扣上。

一般一个药品要通过总经销、地区分销、医药代表、医院药房这样几个环节才能到患者手上。我国目前有近 5000 家药企、 7000 多家医药分销商 , 医药生产和经销的开放竞争程度远高于医疗服务领域。与此同时 , 药企生产的药品以仿制药居多 , 同质化现象严重 , 全国能够生产 “ 亮菌甲素 ” 的企业就不下百余家。同类药品多的是 , 当然是谁给的回扣高就进谁的。于是药企间的竞争就演变成 “ 回扣战 ” 。北京大学经济研究中心周其仁教授指出 , 回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益 , 可是这部分利益 , 没有落入患者的口袋 , 却进了某些医院和医生的腰包。而这笔回扣最终的买单人是使用药品的患者。

药品是一种高度依赖专业知识才能消费的商品。我国药品的 80% 是通过医院销售的 , 以药养医的体制决定了医生手中的处方权就是药品的生存权 , 更是回扣生存的土壤。

尽管连续几年大力整顿医药购销领域的商业贿赂 , 但据全国纠风办统计 , 仅 2007 年 , 全国医务人员上交回扣、 “ 红包 ” 、开单提成依然达 4 亿元。有关专家认为 , 实际上回扣的金额可能远远高于这个数字。

● 药价谜团之二

杜绝回扣 : 招标采购管用吗 ?

案例 : 正在征求意见的《 2008 年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》明确指出 , 所有入围药品品种对市辖区内医疗机构不得进行转配送 , 严格执行 “ 两票制 ”, 即厂家向配送公司出具的发票和配送公司向医院出具的发票 , 意在压缩中间环节。这条规定引起医药界广泛关注。不仅因为规定本身会对企业带来不小的影响 , 还在于药品招标虽然提出好多年 , 但方案变化频繁 , 并未达到理想的效果。　　

药品招标采购至今已实施 8 年 , 最初的设想是通过招标采购遏制医药购销中的回扣。然而它在实际运行中却走了样 , 被业界称为 “ 阳光下的腐败 ” 。

九州通集团副总经理牛正乾说 , 招标机构在确定中标企业时 , 考虑的因素为 : 价格占 40%, 质量占 40%, 服务占 20% 。除前一项是硬性指标外 , 后两项都是灵活指标 , 随意性较大。于是 , 即便在同一省或同一地区 , 招标中标价也可能因招标时间和评审专家的不同 , 对同厂家、同品种、同规格的药品 , 招出不同的价格。

河南某药企营销经理告诉记者 , 普通规格、剂型的药品常常会有多家企业竞标 , 竞争异常激烈 , 价格会压得很低 , 即使企业中标也难获利。而新规格、新剂型的品种竞争对手少 , 中标可能性大 , 价格也相对高。为了中标 , 企业挖空心思给药品改剂型、换名称 , 力争创出独家品种或剂型。其结果是市场上的药品品种越来越多 , 价格反而被提高了 , 这就背离了招标的初衷。

此外 , 国家允许医疗机构按照 15% 的进销差价获利 , 药品中标价基数越高 , 顺加额也就越高。因此 , 医疗机构更愿意选择价格高的药品。而价格低的药品 , 由于顺加额小 , 也就难以进入医院。少了医院这条销售的主渠道 , 企业就不再生产廉价药。这是廉价药短缺的根本原因。

更有甚者 , 还出现了 “ 二次招标 ” 的怪现象。一位业内人士说 , 目前 , 各省每次投标的品种都超过 5000 种 , 一般中标品种有几千个。而一家三甲医院药房的日常药品也就 1200 种左右。因此药品中标并不意味着就能进医院销售 , 这就派生出 “ 二次招标 ”, 即在招标完成后 , 中标企业再 “ 公关 ” 医疗机构以使自己的品种真正进入医院销售。 “ 回扣 ” 再度现身 , 不仅使公开的招标成了摆设 , 药价也难以下降。为此 , 业界一再呼吁 , 药品招标制度亟待完善 , 招标模式亟待创新。

● 药价谜团之三

医药分开 : 药房托管是良方 ?

案例 : 南京自 2006 年起 , 在保持社区医院药房隶属关系、产权、人事关系不变的前提下 , 引进托管企业 , 将全部药品的采购、配送委托给药品流通企业 , 变医院药房进药为托管企业通过电子商务平台采购药品。在此次医改方案的酝酿中 ,“ 医药分开 ” 也一直是强调的重点。　　

不少人认为 “ 医药分开 ” 是改变以药养医、从根本上解决药价虚高的对策。

从南京市药房托管试点效果看 , 确实起到了规范药品流通市场 , 遏制商业贿赂行为的作用。首先托管切断了医药代表与医生之间的利益链。原来一家医院至少有 20 多家医药经营企业供货 , 几十位医药代表促销。托管后 , 通过公开筛选只确定一家医药经营企业。这就杜绝了医药代表到处活动的现象。其次 , 形成了医院和医药经营企业间的监督制约机制。药房托管后 , 医院由原来的药品 “ 采购员 ” 变为药品采购的 “ 监督员 ”, 形成了医院与医药经营企业相互监督、相互制约的机制。据南京栖霞区、雨花台区医疗机构对十种常用药品药价的统计 , 分别比托管前下降 14% 和 17.2% 。

不过 , 也有专家对此方式不看好。中国医药企业管理协会常务副会长于明德表示 :“ 目前的药房托管是一条 ‘ 死胡同 ’ 。 ” 因为它没有从根本上改变医院和药房的经济联系 , 托管费的存在相当于企业把过去给医生的钱给了医院。 “ 医院的利益是最大化了 , 但如何保证就一定能让利于患者呢 ? 让利的幅度又有几何呢 ?” 于明德强调 , 医药分开的着眼点不在于把药房搬出去还是放在医院 , 关键是切断经济联系 , 即医院、医生和药品的消费之间不能有经济联系。　　

● 药价谜团之四

药品降价死 : 价格管制为何失灵 ? 　　

案例 : 去年 5 月 , 发改委对 260 种西药进行限价 , 并宣布经过 24 次调价限价、 1500 种国家定价药品价格已全部调整到位。其中 ,900 余种药品不同程度地降低了价格 , 约占 70%;70 多种廉价药品调高了价格 , 约占 5%;300 余种药品维持原价 , 约占 25% 。此后 , 发改委将不再进行大规模降价 , 而采取每两年微调一次的办法加强对药价的指导。不过 , 政府调价限价并未赢得太多叫好声。　　

面对发改委的多次药品限价措施 , 许多人反映药价负担并没有降低 , 一些降价药还买不到了。 “ 药价频频降 , 百姓没感觉 ”, 究其根本 , 政府规定医院可加价 15% 卖药是关键。近几年在医院的总收入中 , 药费收入超过 60%, 卖药成为医院的主要收入来源。这种收益率的管制诱导医院进销高价药 , 药品一降价 , 医院就选择价格相对高的品种 , 医院不卖降价药 , 企业就不生产 , 致使药品 “ 降价死 ” 。

与此同时 , 进口药和合资药却都享受单独定价 , 不受发改委药品降价令的影响。例如 , 国产注射用头孢曲松钠 ( 1 克/ 支 ) 售价为 10 多元 , 进口的却卖到 90 多元。医院若销售前者 , 大致每只可加价 1.5 元 , 若销售后者 , 则每只可至少加价 13.5 元。这种情况下 , 如果一味降价 , 国内药企会因利润空间太小而无力与跨国药企竞争 , 其结果 , 百姓只能选择合资药 , 药价会更高。

可见 , 不论是限制零售价 , 还是规定医院的进销差价 , 价格管制不仅没有减轻百姓的药价负担 , 也没有从机制上理顺药价构成。百姓企盼 , 新的医改方案能够真正从机制上推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开 , 建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系 , 把药费负担切实降下来。 ( 记者　富子梅 )